GOÎTRE

Le terme goitre veut dire augmentation du volume thyroïdien. Quelle est la normale ? Celle-ci dépend de l’âge, de la taille, et des apports iodés.

Pour un adulte, on parlera de goitre lorsque le volume thyroïdien mesuré à l'échographie est supérieur à 18 mL chez la femme, et supérieur à 20 mL chez l’homme.

Diagnostic
La clinique permet de suspecter le diagnostic :
la thyroïde bien visible ; la thyroïde entièrement palpable ;
la thyroïde dont la taille palpée des lobes est supérieure à la première phalange du pouce du patient (définition OMS).
C’est l’échographie qui permettra un calcul précis du volume thyroïdien et contribuera à l’affirmation du diagnostic, lorsque l’examen clinique est difficile.

Nous distinguons :
a)LE GOITRE SIMPLE
A. Physiopathologie
1. Facteurs nutritionnels
La carence iodée contribue à la constitution des goitres simples. Cette pathologie est rencontrée à l’état endémique dans de larges zones du globe (plus de 1,5 milliard d’individus touchés). On considère qu’elle demeure sporadique si moins de 10 % de la population des enfants est touchée. En France, le goitre simple concerne moins de 5 % de la population en âge scolaire, mais sa prévalence avoisine 10 % chez les adultes.
Le développement du goitre répond à un mécanisme adaptatif thyroïdien, à type d’hyperplasie, assurant la persistance d’une synthèse hormonale de T4 et T3 malgré des apports nutritionnels en iode insuffisants (apports conseillés > 150 μg/j). Cette adaptation se fait sans élévation du taux circulant de TSH, mais par une augmentation de la sensibilité des cellules thyroïdiennes à l’hormone, induite par le déficit en iode lui-même.
2. Facteurs génétiques
Cette pathologie se concentre souvent dans quelques familles, d’où l’importance des antécédents familiaux à préciser dans les observations.
3. Facteurs hormonaux
Les femmes sont les plus concernées, du fait :
des œstrogènes, qui favorisent l’hyperplasie épithéliale et réduisent l’entrée de l’iode dans la thyroïde ; au cours de la grossesse surtout : il existe une augmentation de volume de la thyroïde de 10 à 20 % durant toute grossesse, augmentation plus importante en cas de carence iodée. Ainsi, beaucoup de goitres ne régressent pas après l’accouchement
4. Tabac
Le tabac est un facteur favorisant : puisque dans le tabac il y a la présence de thiocyanate qui est un compétiteur de l’iode.

b)GOITRE DIFFUS
Il se révèle souvent à l'adolescence.
Il s’agit alors d’un goitre diffus, avec hyperplasie homogène, susceptible :
de régresser ; de rester stable ; ou de se compliquer selon les facteurs favorisants (génétique, grossesse, environnement).
Lorsque le goitre se complique, cela survient à long terme, très progressivement.
La question du traitement ne sera souvent soulevée que tardivement (à tort, car il faudrait prendre en charge les patients plus tôt en surveillant convenablement l’évolution des goitres), chez des patients âgés présentant des pathologies associées, ce qui rend plus difficile la prise en charge.

2. Goitre multi nodulaire
Le goitre, au début homogène, va au bout de quelques années être le siège de tumeurs (adénomes, voire cancers) ou de pseudo tumeurs (zones de remaniement définissant des nodules limités par des zones de fibrose). Cliniquement,le goitre devient multi nodulaire, les lésions sont alors irréversibles.

3. Goitre multi nodulaire toxique
Quand les nodules néoformés sont fonctionnels (nodules chauds captant l’iode) et autonomes vis-à-vis de la TSH (synthèse de T4 ou T3 indépendante de la TSH circulante), leur activité s’additionne au fur et à mesure des années jusqu’à faire virer le goitre vers l’hyperthyroïdie (goitre multi nodulaire toxique).
La prise exogène d’iode en grande quantité (produit de contraste iodé, ou amiodarone par exemple) est un facteur qui favorise ce passage à la toxicité (hyperthyroïdie).

4. Goitre compressif
L’augmentation du volume du goitre et l’acquisition de nodules peuvent entraîner des signes de compression locale d’autant plus dangereux que le développement se fera en intra thoracique (goitres plongeants), avec possibilité de syndrome asphyxique par compression trachéale.
Les signes de compression sont :
La dyspnée inspiratoire par compression trachéale ; plus rarement, la dysphonie par compression du nerf récurrent ; la dysphagie par compression œsophagienne ; le développement d’un syndrome cave supérieur par compression veineuse profonde.
La gêne au retour veineux est démasquée par la manœuvre de Pemberton (la levée des bras, collés contre les oreilles, entraîne un aspect cramoisi du visage).
Enfin, le développement d’un goitre multi nodulaire rend très difficile le dépistage d’un carcinome thyroïdien au sein des nombreux nodules (+++).

C. Exploration des goitres
L’exploration des goitres repose sur différentes méthodes et mesures.

1. Clinique
La clinique permet :
de mesurer la partie palpable du goitre ; de repérer les éventuels nodules (à reporter dans l’observation sur un schéma anatomique) ; d’apprécier son caractère mobile à la déglutition ; de rechercher son retentissement sur les organes de voisinage ; de préciser l’existence ou non d’adénopathie cervicale.
2. Dosage de TSH (+++)

3. Anticorps antithyroïdiens
Les anticorps antithyroïdiens sont négatifs (ou présents à un titre modeste), ce qui constitue un élément important du diagnostic différentiel des thyroïdites chroniques d’origine auto-immunitaire.
4. Échographie
L’échographie de la thyroïde permet :
une évaluation précise du volume de la glande ; de montrer une thyroïde homogène isoéchogène dans les goitres diffus. Une description précise des nodules de la partie cervicale des goitres multi nodulaires :
aspect, mesure et localisation des nodules à reporter sur un schéma pour permettre un suivi longitudinal

5. Scintigraphie
La scintigraphie n’est intéressante que si la TSH est basse (hyperthyroïdie parfois fruste), permettant de repérer les nodules fonctionnels qui sont hyperfixants .
6. Goitres plongeants
Les goitres plongeants sont des goitres cervicaux à prolongement endothoracique.
Cliniquement, les pôles inférieurs de la thyroïde ne sont pas perçus et la radiographie du thorax, qui décèle une opacité élargissant le médiastin antérosupérieur, apprécie une éventuelle déviation de la trachée, et parfois une réduction de son calibre.
L’exploration TDM thoracique sans injection d’iode (risque d’hyperthyroïdie en cas de nodules fonctionnels), ou la résonance magnétique.

D. Traitement des goitres simples
1. Prévention de la carence iodée
La prévention de la population par l’iodation du sel, seul le sel « ménager » est iodé, le sel industriel est à éviter.
-Prescription de comprimés d’iodure dans des populations à risque, essentiellement les femmes enceintes.
Cette action permettrait de réduire considérablement l’incidence du goitre dans la population.

2. Inhibition de la croissance thyroïdienne
Au stade du goitre simple, l’inhibition de la croissance thyroïdienne est réalisée par la prescription d’un traitement freinateur de la TSH (LT4), d’iodure de potassium, ou par l’association des deux médications. Idéalement, la thérapeutique normalise le volume thyroïdien, parfois incomplètement, et la thérapeutique est éventuellement maintenue pour réduire le risque évolutif.
La durée du traitement n’est pas codifiée. Le traitement freinateur au long cours peut être source d’arythmie cardiaque et d’ostéopénie.

3. Traitements freinateurs
Au stade du goitre multi nodulaire, les traitements freinateurs sont peu ou pas actifs, ou mal tolérés du fait de l’autonomie des nodules fonctionnels (risque d’hyperthyroïdie).
La surveillance doit être organisée pour dépister au plus tôt les complications, qui feront alors envisager un traitement radical.